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- (종합)가입자 자기분담금 최고 200만원

- 10월 1일 시행..기가입자 보장 인정, 7월이후 갱신땐 90%

오는 10월부터는 손해보험사의 실손형 개인의료보험을 가입해도 개인이 부담하는 금액의 90%까지만 보장이 이뤄진다.

다만, 10%를 개인이 부담하되 이 금액이 연간 200만원을 넘으면 보험사가 보장해준다. 그동안 실손의료보험은 개인 부담금액의 100%를 보장해 줘 이를 축소하는 방안을 놓고 논란을 빚어왔다.

금융위원회는 22일 보험회사의 재무건전성과 건강 보험 재정 악화를 막기 위해 이같은 내용을 뼈대로 한 개인의료보험제도 개선방안을 발표했다.

이번 제도 개선에 따라 실손 의료보험의 보장금액이 100%에서 90%로 축소되고 나머지 10%는 개인이 부담하되 이는 200만원을 넘을 수 없도록 했다.

가령 연간 총 진료비 1000만원 가운데 건보공단에서 60%에 해당하는 600만원을 보장해준다면 본인부담금은 400원이다. 기존 실손 의료보험은 이 본인부담금 400만원 전액을 보험사가 내줬지만 앞으로는 90%에 해당하는 360만원은 보험사가 내고 나머지 10%에 해당하는 40만원은 가입자가 내야 한다.

또 다른 사례로 총 진료비 7000만원 가운데 본인이 부담해야 할 금액이 2800만원이라면 실손 보험에 따라 90%에 해당하는 2520만원은 보험사가 내준다. 10%에 해당하는 280만원은 가입자가 내야 하지만 가입자 부담액이 200만원을 넘을 수 없기 때문에 이 경우엔 200만원만 내면 된다.

김광수 금융위 금융서비스국장은 "개인부담금은 연간 최대 200만원으로 하고, 그 이상은 전액 보장함으로써 개인의료보험 가입의 주된 목적인 `중증질환으로 인한 고비용 의료서비스`에 대해선 충분한 보장이 이뤄진다"고 말했다.

개별 소비자별로는 소액 의료비 지출이 늘어날 수 있다. 다만 지출증가분만큼 보험료는 인하되기 때문에 전체 소비자 입장에서는 부담이 늘어나지 않는다는 게 금융위측 설명이다.

외래비와 약제비의 경우 경우 현재는 방문회당 5000원~1만원까지 공제되나 앞으로는 외래비의 경우 방문회당 의원 1만원, 병원 1만5000원, 종합전문병원 2만원으로 차별화된다. 약제비는 방문회당 8000원까지 공제된다.

또 보험상품을 10여종 수준으로 단순·표준화해 소비자의 상품에 대한 이해도 및 비교가능성을 높이고 중복보험 가입여부도 쉽게 확인할 수 있도록 한다는 방침이다.

기존 개인의료보험은 표준화되지 않아 보장질병, 보장방식 등에 따라 300여종의 상품이 판매되고 있다.

아울러 다음 달부터는 보험회사로 하여금 청약자가 같은 실손형 개인의료보험을 가입하고 있는지 여부를 확인토록 의무화한다.

또 정액형 중 도덕적해이 발생 우려가 큰 상품을 선별해 실손형 보험으로 대체하는 방안도 중장기적으로 추진키로 했다. 가령 입원일당 정액 보험금을 지급하는 등의 상품이 대상이다.

금융위는 이같은 내용을 담아 `보험업감독규정`을 다음달중 개정, 오는 10월1일부터 시행한다는 방침이다. 기존 계약자 보호를 위해 오는 10월1일 이전 판매된 상품은 계약당시 보장범위를 인정한다. 다만 규정이 개정되는 7월 이후 갱신때는 90%까지만 보장된다.

금융위는 이같이 최소 본인부담금을 설정할 경우 실손형 보험의 손해율은 크게 개선돼 보험회사의 재무건전성이 높아질 것으로 기대했다.

지난 2007년 실손 의료보험의 손해율은 109.4%이다. 그러나 보험개발원은 최소본인부담금을 20%로 설정하면 31~49% 손해율 개선효과가 나타날 것으로 분석했다.

아울러 중복보험 가입 방지 등에 따라 개인의료보험의 보험료 부담이 줄어들고 건강 보험 재정수지 개선으로 공보험 혜택 제고 여지가 생길 것으로 예상했다.